大病保险年内全覆盖：大病界定标准从病种转向费用
继公立医院改革之后，国务院于近日印发了《关于全面实施居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，提出2015年底前大病保险将实现全覆盖；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。
而此次《意见》亮点之一便是改
变了大病的界定标准，此前，卫生部原新农合的重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病，这次则明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。
“按费用比按病种更好一些，覆盖面更广一些。”8月13日，对外经济贸易大学保险学院医疗中心教授于宝荣接受《华夏时报》记者采访时表示，大病保险的筹资来自于基本医保的结余，涉及所有参保人以及大病患者两部分，给大病保险划出的资金多了，势必影响基本医疗保险的支出，如何平衡二者之间的关系是关键。
界定标准由病种转向费用
“城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排，只要达到额度之上，都可再进行一次大病保险的报销，而且不设封顶线。”8月13日，某大型险企专家崔鹏接受《华夏时报》记者采访时表示。由此可见，大病保险的作用就是提高大病医疗的报销比例。
那么，什么是“大病”？原新农合是从病种起步的，大病保险报销都要以政府部门规定的病种为限，目录之外的病种不能报销，这一点显然不能充分发挥大病保险的兜底保障作用。但如果上述《意见》得到落实，那么，只要参保人发生灾难性医疗支出，不分病种都将能得到报销救助。
此前，我国大病保险试点工作已经在多地推开，覆盖人口约7亿，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10-15个百分点。
《意见》中提出，高额医疗费用可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据，根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。也就是说，只要参与了大病保险，患者不管是在医疗费用较低的地区还是在费用较高的地区看病，均按其缴费地界定的费用进行报销，起付标准以上的医疗费用均由大病保险报销，总体支付比例不低于50%，由各地按医疗费用高低分段制定具体报销比例，或分段制定最低报销比例，医疗费用越高报销比例越高，原则上不设最高报销限额。
“大病保险资金是从基本医疗中划出的一部分，全覆盖无疑会增加这部分的资金支出，总盘子筹资水平的增长比例能否高于支出比例？单独支出的大病和基本医疗哪个支出更多？这些都是需要考虑的问题。”于宝荣强调，对于基本医疗保险而言，关键是提高整体的筹资水平，资金充裕的前提下根本无需再将大病保险单独划分出来，参保人只要患病均可进行相应的报销。
大病商险整体亏损
众所周知，大病保险并不是商业保险，而是政府主导的一项基本公共福利政策，但在具体实施和操作过程中，基本医保是由政府部门下属的事业单位来承办，而按照制度设计，大病保险资金是从城镇居民医保基金和新农合基金中划出5%-10%委托商业保险机构承办。
“虽然已明确了划拨比例区间，但大部分地区都是按照最低比例划拨给商业保险公司。目前，大病保险的人均筹资水平只有20块钱左右，即便实现全覆盖，这个市场每年的容量最多只有300亿，根本不够支出。”崔鹏表示，去年，全行业大病保险的筹资额只有154亿，收不抵支，整个行业处于亏损状态。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心曾对未来中国大病保险的总支出进行过测算，结果显示，2013-2015年中国大病保险总支出将达到609.14亿元，扣除统计误差后，大病保险总支出将至少占到基本医保基金收入的15%左右。也就是说，按照目前5%的划拨比例，大病保险大致存在10%左右的资金缺口。
有专家分析，政府之所以压低价格，一方面是因为大病保险是个全新的产品，没有太多经验和数据可以借鉴；另一方面大病保险属于准公共产品，理应采取政府和市场共同分担的原则。但是，如果价格设计长期不合理，非常不利于大病保险经营成本的科学测算和公平定价，也为制度的可持续性埋下了很大的隐患。
记者采访获悉，大病保险试点以来，虽然在名义上是符合资质的商业保险公司都可以参与竞价竞标，但实际上在全国已经实行试点的地区，80%的大病保险业务都是在中国人保和中国人寿这两家国企手中，太平洋、平安等保险公司虽然也参与其中，但参与比例很低。有数据显示，2013年中国人寿大病保险业务首年实现保险业务收入为25.14亿元，利润总额为亏损2.47亿元，这也是目前唯一披露了大病保险经营数据的险企。
不过，大病保险也并非一个单纯的自主经营、自负盈亏的概念，由于有着“保本微利”的原则，因此各地在签约时都会对利润水平设定一个封顶线，同时，为防止资金出现严重亏损，各地通常也会制定一个风险共担机制。比如，大病保险支付比例达到120%以上政府需要给些补偿，但是，结余多的情况下，商业保险公司和当地政府也会就此进行重新分配。
崔鹏表示，大病保险实现全覆盖以后，“十三五”规划将侧重如何提高大病保险的实施效率和加强客户健康管理方面。