黑龙江省卫生计生委 省中医药管理局关于开展 高血压糖尿病分级诊疗试点工作的通知

黑卫医函〔2015〕370号

各市（行署）卫生计生委，省农垦、森工总局卫生局，绥芬河市、抚远县卫生计生局，各有关医疗机构：

为推进我省分级诊疗工作，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》 （ 国办发〔2015〕70号）提出以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口的精神，按照《国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号，以下简称《国家卫计委通知》）要求，决定在我省开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作。现就有关事项通知如下：

一、试点范围

（一）齐齐哈尔市、七台河市；

（二）国家及省级确定的，已建立城乡对口支援关系的基层医疗卫生机构和二级以上医院之间；

（三）已建成的医联体内部基层医疗卫生机构和二级以上医院之间；

齐齐哈尔、七台河全市和上述两类医疗机构应在2016年开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；其它各地区和医疗机构应积极探索，制定本地区的工作方案，在2017年之前全面开展高血压、糖尿病分级诊疗工作。

二、总体目标

充分发挥团队服务的作用，指导高血压患者早期预防、合理就医和规范治疗，规范采用中医药疗法,充分发挥中医药特色优势，使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡率。

充分发挥团队服务作用，指导糖尿病患者早期预防、合理就医和规范治疗，采用中医药疗法,发挥中医药在糖尿病“三级预防”、健康管理等方面的作用，使糖尿病人血糖控制达标，糖尿病并发症延缓或逆转，降低糖尿病发病率、糖尿病并发症发生率、疾病致残和致死率。

三、工作任务

（一）建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案

根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。

（二）明确不同级别医疗卫生机构的功能定位

基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

（三）建立团队签约服务模式

签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）、公共卫生医师和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。

四、工作流程

（一）基层医疗卫生机构服务流程

签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、为患者办理预约就诊手续、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。

（二）二级及以上医院服务流程

初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。

接诊上转患者及下转流程：优先接诊基层上转患者、优先检查并进行诊断→优先办理住院并制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通，调整患者治疗方案，与基层医疗机构用药相衔接→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。

五、工作指标

到2017年，试点城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上; 由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上; 每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率≥30%;全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系; 整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

六、组织实施

（一）加强组织领导。首批进行试点的包括齐齐哈尔市、七台河市；已建立城乡对口支援关系的基层医疗机构和二级以上医院之间；已建成的医联体内部基层医疗机构和二级以上医院之间。首批试点城市和试点单位要切实加强组织领导，将其作为2016年分级诊疗核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排，结合本地、本单位实际，研究制定切实可行的高血压、糖尿病分级诊疗实施方案。其它各地市要做好调研工作，完善建立居民健康档案，掌握本地区高血压、糖尿病患者准确数据，加强基层能力建设，在2017年之前全面开展高血压、糖尿病分级诊疗工作。对口支援体系、医联体由其中的牵头医院负责制定内部的高血压、糖尿病分级诊疗工作方案。首批试点城市和试点单位请于2016年1月31日前将本地区、本单位工作方案报省卫生计生委医政医管处。

（二）稳妥推进试点。各地要因地制宜，以多种形式推进高血压、糖尿病分级诊疗试点，要以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作。高血压、糖尿病患者分级诊疗目标、路径与双向转诊标准，患者的筛查、诊断与评估、治疗和管理应参照《高血压分级诊疗服务技术方案》、《糖尿病分级诊疗服务技术方案》、《高血压分级诊疗服务中医技术方案》、《糖尿病分级诊疗服务中医技术方案》（以上技术方案见《国家卫计委通知》）执行。参加试点的二级以上医疗机构应设立专门机构（或专人）负责分级诊疗上转及下转工作。各地要及时总结经验并通报试点工作进展情况。

（三）强化宣传引导。各地各单位要开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，熟悉高血压、糖尿病分级诊疗相关要求；广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，合理选择就诊医疗机构。加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。

附件：国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知

黑龙江省卫生和计划生育委员会 黑龙江省中医药管理局

2015年12月29日

（信息公开形式：主动公开）