倾听群众呼声 扎实办好实事 切实减轻参保人员住院就医负担

  前期，齐齐哈尔市医保局在开展群众路线教育实践活动广泛征集群众意见建议时，收集到部分参保群众反映在一些三级医院医保报销比例低，个人负担过重，没有真正享受到优厚的医保待遇。对此，齐齐哈尔市医保局立即开展调查，分别通过对近两年来受理的投诉和反映案例进行统计、对全市30余家定点医疗机构出院人员进行医疗费用调查、随机调查出院患者并抽取出院病历进行医疗费用统计和比对等措施，调查出群众反映就医负担过重的一些问题确实存在。对此，齐市医保局立即进行深入剖析，并广泛征求社会意见和建议，制定了《关于合理控制参保人员住院自付比例费用的通知》，已于6月1日起执行，切实减轻参保人员就医负担，扎扎实实为群众医保权益保障护航。
      本办法通过医保与医院齐抓共管的方式进行有效管理，首先是强化医院自身管理，定点医疗机构和经治医生要严格按照诊疗规范为参保人员提供合理、有效的诊疗服务，保证提供并优先使用医保支付范围内的药品、诊疗项目、服务设施，不得过度医疗和滥用药物，不得以各种形式诱导或强迫参保人员使用医保支付范围外的项目或药品。同时，参保人员在住院期间确因临床需要，必须使用医保支付范围外的项目或药品的，定点医疗机构应当预先书面告知参保人员或其家属，经参保人员或其家属同意并签字确认后方能使用。此外，通过落实医保服务医师管理办法，建立自费药品事先告知制、自费药品责任追究制、自费药品违规通报和警示告诫制等。对擅自应用自费药品且数额较大的，其费用由经治医师承担，对定点医疗机构发生自费药品违规行为的，按情节轻重，予以口头警示、书面告诫直至取消定点医疗机构资格等处理。
      同时，通过落实审核稽查制度进行监管。一是加大病历审核力度。落实住院参保患者使用自费药品不得超过总药品费用8%的政策，在组织审核人员前台审核的同时，每月底利用计算机系统进行数据筛查，对于超出上述比例的定点医疗机构要予以严肃处理。二是加大稽查力度。发挥参保人员以及社会各界参与监督的作用，对参保患者投诉自费比例过高现象，采取明察暗访和受理举报投诉相结合的方式，杜绝和减少定点医疗机构违规行为的发生，同时，对违规的医师要进行扣分处理，并全市通报批评。三是启动倒逼机制。采取定期公示的办法，对参保患者自费比例过高的定点医疗机构，要在媒体上进行公示，增加参保患者医疗消费的透明度，增强参保患者自主选择定点医疗机构就医的主动意识。四是建立对定点医疗机构参保人员自费医疗费用考核机制，对于自费药品的平均额度高于8%的定点医疗机构，将根据《社会保险法》以及齐市现行医保政策予以严肃处理。