关于对全省医疗保险定点医药机构医疗服务行为开展专项检查的通知

黑社医函〔2018〕39号

  各市（地）医疗保险经办机构，省农垦总局、森工总局社保局,哈尔滨铁路局医保中心，大庆油田社保中心：
      近年来，在医疗保险审计和经办机构协议执行情况检查中，各地多次发现部分民营定点医疗机构套取骗取医保基金、定点零售药店以串换医保项目方式出售生活用品等违规医疗服务行为，各级经办机构按规定进行了拒付违规费用、移交公安司法部门等相应处理。但从整体情况看，目前各地日常监管仍未达到及时全面，震慑效应也尚未形成，定点医药机构违规行为仍时有发生。3月28日，央视财经频道《经济半小时》栏目曝光了海南一心堂连锁药店通过串换医保项目出售生活用品的违规行为，性质恶劣，严重损害基金安全。为切实保障参保人员合法权益，维护基金安全，建立有效遏制医保支付违规医疗服务行为的长效机制，现决定从即日起，组织全省各级经办机构对医疗保险定点医药机构医疗服务开展专项检查，现就有关事项通知如下：
      一、检查内容
      （一）医疗服务情况。2017年以来定点医药机构为参保人员提供医疗服务及医疗费用情况，重点检查定点医疗机构冒名顶替、虚开项目、串换项目、分解住院和定点零售药店串换项目、协助串换现金等违规行为。
      （二）违规查处情况。2017年以来经办机构对欺诈套取医保基金行为处理情况，对违规行为线索举报的查处情况。
      （三）内部管理情况。定点医药机构医保管理制度、医保专兼职管理人员配备、政策培训、财务管理、信息系统建设、执业场所等情况。
      二、检查对象
      各市（地）及所辖县（市）、行业经办机构和定点医药机构。
      三、检查形式
      （一）工作组织。检查通过自查与交叉检查相结合的方式开展。各市（地）及所辖县（市）、行业医保经办机构组成检查组，对本统筹区内定点医药机构自行检查。哈尔滨市区定点医药机构由省、市、哈尔滨铁路局经办机构负责联合检查、哈尔滨市所辖县定点医药机构由哈尔滨市医保经办机构组织自行检查；大庆市区定点医药机构由大庆市和大庆油田经办机构联合检查，大庆市所辖县定点医药机构由大庆市医保局组织自行检查。自行检查完成后，按照交叉检查安排，检查除七台河外对应市（地）本级及所辖2个以上县（市），七台河市检查市本级和勃利县。各市（地）可自行组织所辖县的交叉检查工作。
      （二）检查方式。以数据比对和实地检查相结合的方式，对定点医药机构医疗服务行为及费用合规性进行筛查和判定。对确认为违规行为的,依据协议拒付或追回违规费用，视情节暂停或终止协议关系，涉及违法犯罪的，移交公安司法部门。
      四、时间安排
      （一）自行检查。3月29日—4月30日，各市（地）组织自行检查，处理违规情况，形成检查及处理情况报告。
      （二）交叉检查。5月2日—5月31日，各市（地）到对应市（地）检查，形成检查报告，提交检查的市（地）处理违规情况。
      （三）总结阶段。6月10日前，各市（地）将自行检查及处理情况报告、交叉检查及处理情况报省医保局汇总。6月底前，完成本次检查工作总结。
      五、有关要求
      （一）高度重视。加强定点医药机构医疗服务行为监管事关参保人员切身利益，事关基金安全完整和制度的公平可持续，各级经办机构要高度重视本次检查工作，主要领导要亲自安排部署，分管领导要直接参与，要明确检查工作的目标、责任和时限，确保检查工作达到预期目标。
      （二）迅速行动。各级经办机构要按照检查工作内容，迅速成立检查组，制定详细的工作方案，明确步骤、方法和分工，加快完成数据提取等准备工作，按时限完成检查任务并形成相应检查报告。
      （三）严肃处理。对发现违规医疗服务行为的定点医药机构，各级经办机构要严格按照有关规定和服务协议进行相应处理，对涉嫌违法犯罪的，要坚决移送公安司法机关。要加大对违规行为处理的宣传，对违规行为形成震慑。要结合本次检查，查找医疗服务监控工作的短板，建立强化监管、防范违规行为的长效机制。
      （四）严守纪律。检查期间，检查组要坚持依法依规实施检查，并严格遵守工作纪律、“八项规定”和《廉政准则》等有关规定，杜绝各类违规行为。
      联 系 人：罗 威
      联系方式：0451—87130493
      电子邮箱： [email protected]

附件： 各市（地）、行业交叉检查安排.doc

黑龙江省社会医疗保险局
2018年3月28日