黑龙江省开展“急性冠脉综合征规范化诊疗和随访管理”项目将启动患者出院后“跟踪治疗”模式
随着饮食及生活习惯的改变，心血管病死亡已成为城乡居民死亡原因的首位，严重影响患者的生活质量并造成社会卫生经济的巨大负担，已成为重大的公共卫生问题。其中，急性冠脉综合征（ACS）的发病率正呈逐年增高的趋势，我国每年有近百万新增的急性冠脉综合征患者，其发病率居于高位。发病率上升和死亡率居高不下的原因也是多方面的，包括在于预防及管理滞后、缺乏标准化或治疗不充分、患者的健康教育不足等，加强心血管病防治工作刻不容缓。1月30日，黑龙江省在全国率先启动“急性冠脉综合征规范化诊疗和随访管理”项目，对黑龙江省基层医院进行规范化诊疗培训。“急性冠脉综合征规范化诊疗和随访管理”项目对于推动中国疾病临床随访规范化、系统化管理工作，具有重要的开创意义。
哈医大二院心内科于波主任介绍，急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征，包括急性心肌梗死及不稳定型心绞痛。是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
患者出院后冠脉事件发生率12.5% 启动“跟踪机制”刻不容缓
据了解，心血管病死亡居城乡居民总死亡原因的首位，全国有心血管疾病患者2.9亿，每5个成人中有1人患有心血管病，每年约有350万人死于各类心血管疾病，平均每10秒有一人死于心血管疾病。且这一发病人数仍在持续增加。在这之中，急性冠脉综合征患者达250万。急性冠脉综合征是一种影响重大的心血管系统疾病，急性冠脉综合征是一个对随访管理要求非常高的疾病，但在我国这种疾病的规范化随访管理尚属空白，许多一线心内科临床医师，在对急性冠脉综合征的长期随访管理方面，管理的意识和方法欠缺，成为疾病死亡率居高不下的原因之一。根据“在亚洲急性冠脉综合征患者中抗血栓治疗管理模式的长期随访”研究显示：亚太区ACS患者出院后总的冠脉事件发生率高达12.5%。
在我国，ACS治疗长期存在的主要问题之一就在于预防及管理的滞后，尤其是急性期后的二级预防和随访不规范，患者长期依从性差，出院ACS病人面临极高的复发风险。急性冠脉综合征患者就医的规律或模式仍属于“症状驱动”式，一旦病情稳定便出院或停止系统治疗，许多处于稳定期或缓解期的患者缺少或根本没有长期持续有计划的、系统的干预措施，其结果只能是疾病一次又一次的发作或加重，并渐趋恶化。完善出院后随访跟踪，根据病情进行有效干预指导，将会更加改善患者生活质量、大大减缓疾病进程。
院内治疗是开始 长期“跟踪”是保障
哈医大二院心血管病医院院长于波教授介绍，“急性冠脉综合征规范化诊疗和随访管理”项目启动后，哈医大二院心内科将出台《急性冠脉综合征临床随访管理规范》，建设急性冠脉综合征随访管理中心和基地，打造急性冠脉综合征的临床随访管理体系，构建规范完善的急性冠脉综合征随访管理的监测机制。诊疗后对病人进行规范化的随访管理，以及有效地教育和指导病人如何规范地管理疾病，对于提高医疗服务质量和临床诊疗效果，对于医生能为病人提供更满意的医疗服务和保障人民群众的健康，都是具有积极的促进作用。
“急性冠脉综合征规范化诊疗和随访管理项目”相当于制定一个统一规范，建设一个统一体系，发布一本患者随访手册，并开展广泛的患者教育促进患者的自我管理的“三个一”加“一个我”的概念，正是当前针对ACS二级预防的一剂良药。通过“规范”明确ACS院外随访的具体要求与操作流程，加强急性冠脉综合征患者的长期随访管理，促进患者坚持规范化治疗和去正规医院定期随访，最大限度的减少疾病的危害，提高患者的生活质量，促进医疗质量的提升。通过逐步推进ACS专病随访体系的建立，促成不同医疗机构之间的分工协作，促进医院之间患者诊疗信息的共享与交流，加强医院之间的衔接合作。通过《 ACS随访规范手册》的发布，实行全国统一的随访标准，帮助医务人员便捷、有序地管理随访记录，并通过医务工作者要求患者规范化地进行日常疾病管理。通过开展患者教育活动，向患者普及心血管疾病和ACS疾病知识，提升防病意识，为患者提供科学的、基于证据的长期管理计划，实现患者从“被动院内治疗”到“主动自我管理”的转变。
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