齐齐哈尔市提质增效减民负 制度完善保大病

　　为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻城乡参保居民患重、特大疾病医疗费用负担，《根据国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《关于全面实施城乡居民大病保险的通知》(黑医改领发〔2015〕5号)以及《关于印发<黑龙江省城镇居民大病保险实施方案>的通知》(黑人社发〔2014〕55号)要求，结合齐齐哈尔市实际，制定《齐齐哈尔市城乡居民大病保险实施方案(试行)》，实现城乡居民大病保险待遇支付。

　　大病保险筹资标准为每人每年26元。筹资标准由人力资源和社会保障部门结合齐齐哈尔市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况和基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金结余中提取，结余不足或无结余时，通过提高城乡居民筹资标准统筹解决。大病保险基金纳入医疗保险财政专户管理，实行单独列账、独立核算。

　　大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。参保居民当年累计发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担超过本方案规定的起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。参保居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的，且符合国家、黑龙江省和齐齐哈尔市基本医疗保险政策规定支付范围内的医疗费用，属于合规医疗费用，由大病保险基金按规定支付。大病保险的起付标准以齐齐哈尔市上年度统计局公布的农村居民年人均纯收入为参考基础，2015年起付标准为10000元，以后由市人力资源和社会保障部门随农村居民年人均纯收入的变化适时调整。大病保险不设封顶线，不受病种限制，医疗费用采取分段报销的方式，个人负担的医疗费用越高报销比例越高。超过起付标准的分段报销比例原则上设为三个段位：0-5万元(含5万元)段位的报销比例为50%；5-10万元(含10万元)段位的报销比例为55%；10万元以上段位的报销比例为60%。报销比例随筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高。大病保险开展后，参加大病保险的居民发生的合规医疗费用，其报销方式须按照先基本医疗保险，后大病保险的顺序进行。

　　大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式。通过政府招标，采取综合评分的方式，选定1家商业保险机构承办大病保险业务。招标坚持公开、公平、公正的诚实信用的原则。招标内容包括分段支付比例、净赔付率(净赔付率=理赔金额/总保费)、医疗费用控制措施、提供结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。如招标过程中发生流标等情况，由市政府决定采用其他采购方式或由医疗保险经办机构自行承办大病保险业务。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，在黑龙江省境内经营健康保险业务5年以上，具有良好的市场信誉；在齐齐哈尔市具备完善的服务网络，能够辐射所辖县(市)、区；配备医学专家背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与齐齐哈尔市大病保险业务，提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。

　　方案明确规定，医疗保险经办机构应与中标的商业保险机构签订保险合同，保险合同应明确双方的责任、权利和义务，变更和终止合同的条件、违约责任等。

　　大病保险合作期限为3年，期满须重新招标确定承办大病保险的商业保险机构。大病保险合作期内，保险合同可一年一签。合同内容需要调整应经相关部门审查同意。合同签约双方不得上调大病保险起付标准，不得下调招标确定的支付比例。筹资标准调整必须遵循以下原则：大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，应下调下年度筹资标准；实际净赔付率在90%—100%间，原则上不调整下年度筹资标准；当年实际净赔付率超过100%(含100%)时，保险合同签订双方可协商并报有关部门批准后上调下年度筹资标准，上调筹资标准幅度不得超过上年度筹资标准的20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过40%的，需重新公开招标确定承办大病保险的商业保险机构，重新签订保险合同。商业保险机构违反合同规定，或发生其他严重损害参保居民利益的情况，可依据合同规定提前终止或解除合作，并依法追究相应责任。大病保险的净赔付率合理区间为95%-100%之间，具体比例通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以内的资金，按50%的比例返还基本医疗保险基金；实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以上的资金，全部返还基本医疗保险基金；实际净赔付率在100%-110%之间的亏损额由基本医疗保险基金分担50%，超过110%以上的亏损额基本医疗保险基金不再分担。大病保险保费由医疗保险经办机构按照保险合同约定划转承办大病保险的商业保险机构；大病保险保费实行保证金制度和考核制度，每年预留的保证金为10%，根据考核结果年末进行返还；医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构可委托会计(审计)事务所出具上年度大病保险盈亏分担结算报告，作为合同双方进行大病保险相关业务处理的依据。医疗保险经办机构要以方便参保居民为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节做好与商业保险机构的衔接措施；医疗保险经办机构、定点医疗机构与承办大病保险的商业保险机构之间要加强协作配合，完善服务流程，为参保人员提供“一站式”结算服务，及时为异地就医的参保人员报销医疗费用；承办大病保险的商业保险机构应及时掌握大病患者诊疗情况，开展费用审核、稽查等工作，合理支付医疗费用。(采编：张文妍)