市卫生计生委采取四项措施加强新农合基金监管

2015年，市卫生计生委采取有效措施,加强新农合基金监管, 提高新农合基金的使用效率,保障参合居民充分享受新农合医疗保障待遇。全年共监督检查定点医疗机构1,164家次，累计核实外院代办病历真实性12,791份；受理各类举报投诉78起，发现违规定点医疗机构18家，扣减违规费用48.42万元；发现违规案件2起，追缴涉案基金21.9万元；调查可疑外伤病例17人，经核实有2人不符合规定不予报销。

全市新农合制度实施以来，坚持加强新农合基金监管, 有效发挥新农合制度保障作用，缓解了参合居民因病致贫和因病返贫。一是坚持依法监管，严格执行法律、法规和文件规定。督导各级经办机构认真学习《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，明确了骗取新农合基金属于诈骗公私财物的行为，构成诈骗罪。强化了内部管理制度监管，督导各地区严格按照基金管理、病历审核管理、住院次均费用管理、大额医药费管理、基金运行分析和风险预警等31项工作制度，规范医疗服务行为。二是强化协议管理，认真开展日常监管工作。以强化《服务协议》管理为抓手，发挥协议在管理定点医疗机构中的重要作用，促进加强自身建设和内部管控，降低医药费用等服务成本。制定出台《哈尔滨市加强新农合基金和医疗服务行为监管方案》，杜绝骗取新农合资金等违法违纪问题发生。采取明察暗访的方式，对双城区、五常市、宾县、依兰县、巴彦县、通河县、木兰县和方正县等地区33家县、乡级定点医疗机构进行专项督导检查，并向当地卫生部门和经办机构及时反馈了督导结果。三是借助外部监管，查找管理上的不足和问题。主动沟通协调市审计部门，针对2013-2014年基金运行情况进行专项审计，重点审计各地基金使用管理的经济责任，重点延伸到市辖6区、巴彦县和方正县等地区。通过外部审计监管，加强了基金管理，查找管理中出现的问题和不足，审计结果将送达当地政府和卫生计生行政主管部门，为2016年国家对我市基金审计做好迎检准备。四是坚持违法必究，坚决筑牢基金管理防线。严格依法行政，坚持违法必究，认真调查处理了违法违规等问题。协助市纪委办理省纪委交办的延寿县某卫生院举报专案，专案涉及该卫生院2010年利用虚假信息骗取新农合资金43.8万元，现已全部追回。协助省卫生计生委调查并移交巴彦县参合农民套取新农合资金案件，涉案人肖某套取新农合资金12万余元，已被判刑。

2016年，市新农合办将结合“新农合管理年”活动，严格落实《哈尔滨市加强新农合基金和医疗服务行为监管方案》规定，扎实推进支付方式改革，继续深入各地区开展基金监管工作，确保基金安全平稳运行。